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Schizophrenie oder PTBS?

Es kommt leider immer wieder vor, dass die Diagnose “Schizophrenie” bzw. eine so genannte schizophreniforme Störung gestellt wird, obwohl es sich um posttraumatische Belastungssymptome handelt. Das ist deswegen so fatal, weil Menschen mit der Diagnose Schizophrenie einen Stempel aufgedrückt bekommen, den sie nicht wieder loswerden. Sie werden als Psychopathen verschrien, als Irre oder dergleichen. Die Folgen können verheerend für das weitere Leben sein.

Wie unterscheide ich eine Schizophrenie von einer PTBS (posttraumatische Belastungsstörung)?

Wenn ein Mensch vor Dir steht, der ängstlich ist, unruhig herumzappelt, bei jeder Bewegung, die Du machst, erschreckt und sich bedroht fühlt oder aggressiv wird, wenn Du ihm einen Schritt zu nahe kommst… oder wenn er in sich gekehrt ist, kaum Kontakt zur Außenwelt aufnimmt, seine Affekte so flach sind, dass Du kaum eine Regung wahrnehmen kannst… wenn er von irrealen Gefühlen und Empfindungen spricht, wie z. B. “ich fühle mich wie unter Strom” oder wenn er sagt, dass er seine Gliedmaßen nicht spürt… wenn er seine Gliedmaßen nicht bewegen kann… wenn er Dir mitteilt, er habe das Gefühl, seine Haut würde brennen oder wenn er Dir auf Deine Frage eine ganz andere Antwort gibt als das, was gefragt war… wenn er Stimmen im Kopf hat, die immer wieder auf ihn einreden, ihn verhöhnen oder auslachen… wenn er beschreibt, dass er nicht mehr Herr seiner Gedanken und seiner Gefühle ist… würdest Du diesen Menschen als schizophren bezeichnen?

Auf den ersten Blick vielleicht ja. Die Symptomatik könnte darauf hindeuten, dass es sich nach schulmedizinischer Lehre um eine schizophreniforme Erkrankung handelt. Es könnte sich aber auch genauso gut um posttraumatische Stress-Symptome handeln. Das wird leider allzu oft verkannt. Viele Behandler schauen nur auf die Symptome und versuchen sie sogleich einzuordnen. Zusammengezählt ergibt sich dann dieses oder jenes “Störungsbild”.

Ursachen suchen – Zusammenhänge erkennen

Dabei ist es von großer Bedeutung, nicht nur auf die Symptome zu schauen, die augenscheinlich sind, sondern auch nach einem möglichen Auslöser in der Lebensgeschichte des Betroffenen zu suchen, nach der Ursache für die Symptomatik. Dies ist bei posttraumatischem Stress genauso wichtig wie bei anderen psychischen Beeinträchtigungen. Gerade traumatischer Stress kann Symptome nach sich ziehen, die nach der Schulmeinung als psychotisch einzuordnen sind. Psychotisch heißt, wenn Betroffene beispielsweise von wahnhaften Verfolgungs- oder Beeinträchtigungsgedanken geplagt werden oder von körperlichen Missempfindungen, wie Taubheitsgefühlen oder dem Gefühl, körperlich berührt worden zu sein. Diese Symptome, die als psychotisch gelten, können auch bei schweren traumatischen Erlebnissen vorkommen, z. B. nach einer Vergewaltigung, nach körperlicher Folter oder immer wieder kehrenden körperlichen und psychischen Gewalterfahrungen, wie z. B. ritualisierte Gewalt.

Es muss auch daran gedacht werden, dass Menschen mit zahlreichen oder immer wiederkehrenden Traumata mit der Zeit tatsächlich ‘wahnsinnig’ werden können. Dies gilt nicht nur für Opfer, sondern auch für Täter. Wer anderen Menschen ständig und immer wiederkehrend Gewalt zufügt, kann dabei in einen regelrechten Blutrausch geraten und total irre werden. Oft wird Folterknechten oder Terroristen selbst schlimmste (sexualisierte) Gewalt angetan, damit sie auf Befehl funktionieren.

Wenn sie dann ihrerseits anderen Menschen Gewalt zufügen, befinden sie sich meist in einem dissoziativen Zustand, d. h. sie haben im Anschluss an die Tat keine Erinnerung mehr daran, was sie getan haben und gehen ihrer gewohnten Arbeit nach. Terroristen werden entsprechend ausgebildet. Die Befehlshaber wissen genau, wie sie Menschen in eine Dissoziation führen können und wieder hinaus. Wenn z. B. Selbstmordattentäter mit einem Gürtel um den Bauch in eine Menschenmenge geschickt werden, wurden sie vorher meist sexuell gefoltert und befinden sich in einem dissoziativen Zustand (Dissoziation ist ein Überlebensmechanismus, d. h. das Gehirn koppelt die schlimmsten Erfahrungen vom Alltagsbewusstsein ab, weil das Grauen sonst unerträglich wäre). In diesem Zustand können sie die Tat ausführen, ohne über mögliche Folgen oder gar den eigenen Tod nachzudenken.

Für Opfer von z. B. ritualisierter sexueller Gewalt gilt dasselbe entsprechend. Sie werden von den Tätern Schritt für Schritt in die Dissoziation geführt, in diesem Zustand missbraucht und danach Schritt für Schritt wieder aus der Dissoziation herausgeführt in den normalen Alltag. Die Opfer verbringen den Rest des Tages ganz normal, und wenn man sie fragt, wie ihr Tag war, sagen sie: Gut, alles in Ordnung. Und sie empfinden es auch als in Ordnung, weil sie an den Missbrauch sowie die unmittelbare Zeit davor und danach keine Erinnerung haben.

Es ist so lange alles in Ordnung, bis so genannte Trigger (= Auslöser), wie z. B. bestimmte Gerüche, Formen, Farben, Gestalten, Klänge etc. dafür sorgen, dass der Betroffene plötzlich aus heiterem Himmel anfängt zu schreien, eine Panikattacke bekommt oder in Apathie verfällt und ‘wirres’ Zeug redet. Für den Betroffenen ist es so, als erlebte er das Schreckliche jetzt in diesem Moment, obwohl es schon eine Zeitlang zurückliegt und es dabei in Wirklichkeit um eine Erinnerung handelt, die lange verdrängt im Unterbewusstsein schlummerte und jetzt hochpoppt.

Diese Menschen sind nicht schizophren. Schizophren oder psychopatisch sind die Drahtzieher dahinter, meist geschulte Leute, die genau wissen, wie das menschliche Gehirn und die Psyche funktionieren. Sie sind die wahrhaft Kranken und gehören aus dem Verkehr gezogen.

Werden posttraumatische Belastungssymptome nicht rechtzeitig und nicht richtig behandelt, können sie chronifizieren und extreme Ausmaße annehmen, die dann in der Tat schizophrenie-ähnlich anmuten können.

Bei der Diagnosestellung – speziell bei der Unterscheidung Schizophrenie oder PTBS – gibt es so viele Faktoren zu berücksichtigen, weshalb die Frage nach der Kausalität von immenser Bedeutung im Umgang mit den Betroffenen ist.

Aber die Frage nach der Ursache interessiert unser Gesundheitssystem oder besser gesagt unser Krankheitserhaltungssystem nicht. Eine Referatsleiterin im Bundesgesundheitsministerium hat mir einmal persönlich gesagt, dass nach den Ursachen nicht geschaut werde, es würden immer nur die Symptome behandelt. Etwas anderes sei in unserem Gesundheitssystem nicht vorgesehen. So, jetzt weißt Du’s.

Leitsymptome der Schizophrenie

Es gibt unterschiedliche Arten von Schizophrenie mit unterschiedlichen Symptombildern. Leitsymptome sind:

Formale Denkstörungen (zerfahrenes, sprunghafter Gedankengang ohne logischen Zusammenhang, Sprache bruchstückhaft bis Wortsalat, Sprachverarmung, plötzliches Abreißen des zunächst flüssigen Gedankens)

Inhaltliche Denkstörungen (Wahn, z. B. Verfolgungswahn, Vergiftungswahn, hypochondrischer Wahn etc., wahnhafte Fehlinterpretationen einer realen Wahrnehmung)

Ich-Störungen (Fremdbeeinflussungserleben = Denken und Handeln erscheinen als von außen gelenkt; Gedankenentzug, Gedankeneingebung, Depersonalisation = der Körper und das Ich bilden keine Einheit mehr, die Grenzen zwischen Ich und Umwelt sind durchlässig; Derealisation = Empfinden von räumlicher Veränderung, Entfremdung der Umwelt, Empfinden des Unwirklichen, Gespenstischen)

Wahrnehmungsstörungen (akustische, optische oder taktile Halluzinationen, Leibhalluzinationen = abnorme Körperempfindungen, wie z. B. das Gefühl des Schrumpfens oder das Gefühl, von elektrischem Strom durchströmt zu werden)

Affektstörungen (emotionale Verarmung und Isolation, mangelnder emotionaler Kontakt, leere Heiterkeit oder Albernheit, inadäquate Affekte = Gefühlsausdruck und Erlebnisinhalt passen nicht zusammen, unpassende Mimik)

Katatone Störungen (starke motorische Unruhe mit z. T. stereotypen Bewegungsabläufen, Erregungszustände , Schreien, Grimmassieren, Störungen der Psychomotorik, bizarre Haltungen, Haltungsstereotypien etc.)

Suizidalität und Aggressivität (Suizidgefahr durch befehlende Stimmen und Angstzustände oder Verfolgungswahn; Fremdgefährdung durch z. B. Angriff auf vermeintlichen Verfolger)

Die drei häufigsten Varianten der Schizophrenie

Bei der paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie stehen Wahnerlebnisse und Halluzinationen im Vordergrund. Es ist das häufigste Erscheinungsbild schizophrener Störungen. Die Symptomatik beginnt meist ab dem 40. Lebensjahr.

Die katatone Schizophrenie ist geprägt von Störungen des Antriebs sowie der Willkürbewegungen. Dabei kommt es zu Schwankungen zwischen katatonem Stupor (Erstarrung) und katatoner Erregung. Beim Stupor ist der Betroffene bei klarem Bewusstsein und nimmt die Vorgänge in seiner Umgebung mit besonderer Empfindlichkeit wahr. Er ist jedoch aufgrund seiner Bewegungsunfähigkeit nicht in der Lage, daran teilzunehmen. Wenngleich Angst, Wahn und Halluzinationen nicht im Vordergrund stehen, so sind sie für den Betroffenen doch besonders quälend.

Bei der hebephrenen Schizophrenie handelt es sich um eine Form, die besonders junge Menschen meist vor dem 30. Lebensjahr betrifft. Affektstörungen, formale Denkstörungen (ungeordnet, zerfahren, weitschweifig), Störungen des Sozialverhaltens und Manierismen (= bizarre, verzerrte oder verschnörkelte Bewegungsabläufe, die in dieser Situation unsinnig erscheinen), bestimmten das Erscheinungsbild.

Behandlung von Schizophrenie

Die Behandlung bei Menschen mit akuter Schizophrenie erfolgt in der Regel stationär und mit Psychopharmaka (Antipsychotika, Antidepressiva, Beruhigungsmittel etc.). Eine Behandlung wird ggf. auch gegen den Willen des Betroffenen mittels einer behördlichen Unterbringung durchgeführt. Neben der Pharmakotherapie ist auch eine psychotherapeutische Behandlung sinnvoll, z. B. Soziotherapie zur Förderung der Eigenaktivität, Förderung der Fähigkeit zur Entwicklung von Bewältigungsstrategien, lebenspraktische Maßnahmen im Bereich Arbeit, Freizeit und Wohnung; Verhaltenstherapie zur Verbesserung der sozialen Kompetenz; Arbeits- und Beschäftigungstherapie und weitere Reha-Maßnahmen.

Behandlung von PTBS

Eine Posttraumatische Belastungsstörung braucht ggf. auch Medikamente, aber nicht zwangsläufig. Antidepressiva, angstlösende und beruhigende Medikamente können zum Einsatz kommen, hin und wieder auch Antipsychotika. Dies muss individuell abgestimmt und entschieden werden. Es gibt viele Betroffene, die prima ohne Medikamente auskommen oder allenfalls ein homöopatisches Mittel nehmen. Auch eine stationäre Behandlung ist nicht unbedingt erforderlich. Die psychotherapeutische Behandlung von posttraumatischem Stress sollte nicht in erster Linie aus einer Verhaltenstherapie bestehen.  Leider wird dies aber in vielen Fällen so gemacht, weil es sich über die Krankenkassen abrechnen lässt. Für die Betroffenen ist eine Verhaltenstherapie bei PTBS mitunter fatal. Sie brauchen eine speziell auf ihre Bedüfnisse ausgerichtete Traumatherapie. Viele Therapeuten verfügen aber gar nicht über die entsprechende Zusatzqualifikation. Es genügt auch nicht, ein Wochenendseminar in EMDR zu belegen und zu glauben, man könne Traumatherapie machen. Leider kommt dies immer wieder vor. Die Wartezeit auf einen angemessenen Therapieplatz beträgt viele Monate, bis zu einem Jahr und länger.

Differentialdiagnose bei Schizophrenie

Schulmedizinische Diagnosen können ein Fluch sein, aber für manche auch ein Segen. Menschen, die ihre Diagnose kennen, können sich dadurch sehr erleichtert fühlen. Sie haben dann das Gefühl, etwas Greifbares in der Hand zu haben, endlich Gewissheit zu haben, was mit ihnen los ist. Für andere wiederum bedeutet eine Diagnose etwas Endgültiges, oft auch Stigmatisierendes. Oft kommen Angst und das Gefühl von Hilflosigkeit hinzu. Das kann zu einer großen Belastung werden. Im GK3 für Psychiatrie, der Bibel für alle angehenden Psychiater oder Psychotherapeuten, sind folgende Differentialdiagnosen aufgeführt:

  1. Schizophrenietypische Symptome über mind. 1 Monat
  2. organische Psychosen (z. B. Delir)
  3. psychotische Symptome bei Suchterkrankungen
  4. Akute, schizophrenieforme psychotische Störungen (kurze reaktive Störung, weniger als 1 Monat)
  5. Persönlichkeitsstörungen (paranoide, schizotype und schizoide)
  6. Akute bzw. anhaltende wahnhafte Störung

Wo bleiben hier die Symptome einer posttraumatischen Belastungsreaktion, wie z. B. dissoziative Reaktionen, wie Stupor, Krampfanfälle, Depersonalisation, Derealisation und dergleichen. Auch die gehören in die Differentialdiagnose bei Schizophrenie. Denn die Symptome sind oft sehr ähnlich und müssen vor der endgültigen Diagnosestellung unbedingt abgeklärt und abgegrenzt werden. Man könnte die Symptome der PTBS auch im Punkt 1 “Schizophrenietypische Symptome über mind. 1 Monat” unterbringen. Aber gerade dieser Punkt ist ja ein Kriterium, das für die Diagnose Schizophrenie spricht. Vielleicht kann mir jemand erklären, warum der Punkt 1 im GK3 differentialdiagnostisch aufgeführt ist.

Schizophrenie oder PTBS?

Ich weiß, dass die differentialdiagnostische Abgrenzung nicht einfach ist, gerade bei Schizophrenie. Sogar erfahrene Ärzte und Therapeuten tun sich damit schwer. Ich kenne Fälle, in denen eine Schizophrenie diagnostiziert wurde, und im Nachhinein stellte sich heraus, dass es sich in Wirklichkeit um posttraumatische Stress-Reaktionen gehandelt hatte.

Ich hatte vor ein paar Jahren (ich war gerade mit meiner Ausbildung fertig) mit einer betroffenen Frau ein langes Telefongespräch. Sie erzählte mir, dass bei ihr eine Schizophrenie diagnostiziert worden war, sie aber der Meinung sei, dass es sich bei ihr um posttraumatische Belastungssymptome handelte. Sie erzählte mir, was ihr alles passiert war.

Ich hatte bei ihren Schilderungen zunächst auch den Eindruck gewonnen, dass an der Diagnose Schizophrenie etwas dran sein könnte. So berichtete sie beispielsweise von “Wellen”, die immer über sie kommen würden. Auf mein Nachfragen konnte sie nicht weiter sprechen. Sie stammelte, ihre Gedanken rissen ab und sie konnte den Faden nicht wieder aufgreifen. Allerdings hatte ich die Frau nur am Telefon und nicht persönlich vor mir sitzen, so dass ich ohnehin keine Vermutung hätte äußern können, um was es sich wirklich handelt.  Abgesehen davon bleibt die Diagnosestellung “Schizophrenie” allein Psychiatern vorbehalten.

Lange Rede – kurzer Sinn: Fakt war, dass die Frau einfach zu viele schreckliche Dinge erlebt hatte und nicht in der Lage war, sie chronologisch zu schildern. Es stellte sich weiterhin heraus, dass diese “Wellen” keineswegs abnorme wahnhafte Empfindungen waren. Die Frau konnte lediglich ihre Empfindungen und Eindrücke nicht mit den passenden Worten beschreiben, weil sie durch die traumatischen Erlebnisse noch so beeinträchtigt war. Die Symptome waren in der Zwischenzeit chronifiziert, da sie nicht bzw. unsachgemäß behandelt wurden. Mit einer Schizophrenie hatte ihre Symptomatik so viel zu tun, wie der Papst mit dem Kamasutra.

Achtsamkeit bei der Diagnosestellung

Ich unterstelle den meisten Medizinern, Psychiatern und Psychotherapeuten eine förderliche Einstellung zu ihrer Arbeit und ihren Patienten.

Leider werden immer wieder Fehldiagnosen, fehlerhafte oder falsche Gutachten erstellt und Fehlbehandlungen durchgeführt. Es wird wohl die unterschiedlichsten Gründe dafür geben, je nachdem, welchen Interessen(gruppen) hier gedient werden soll.

Deshalb möchte ich Sie, verehrte Fachkräfte und angehende Fachkräfte im Bereich Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, herzlich bitten, mit Menschen, die sich vertrauensvoll in Ihre Hände begeben, besonders achtsam und behutsam umzugehen. Wenn Sie den Menschen wohlgesonnen sind, schauen und hören Sie einmal mehr hin, bevor Sie eine endgültige Diagnose stellen oder ein Gutachten schreiben. Fragen Sie nach Hintergründen und suchen Sie nach Zusammenhängen, auch wenn unser aktuelles Gesundheitssystem das nicht vorsieht. Es kann nicht sein, dass wir gezwungen werden sollen, die Kausalität von Erkrankungen sowie die Wechselwirkung zwischen Körper und Psyche zu ignorieren, nur weil es ein paar wenigen so gefällt.

Erinnern Sie sich daran, warum Sie Arzt oder Therapeut geworden sind.

Man könnte noch so viel zu diesem Thema sagen, aber an dieser Stelle soll es genug sein. Mehr dazu in meinen nächsten Blog-Artikeln.


Literatur:

Poehlke, T. (2009): GK3 Psychiatrie. Original-Prüfungsfragen mit Kommentar. – 17. Auflage, Thieme Verlag